成都市婦兒中心醫(yī)院兒童呼吸科醫(yī)生查房

兒科診室外等待看病的小患者

陳蕓主任接診中

成都市婦兒中心醫(yī)院PICU醫(yī)護(hù)人員照顧重癥肺炎患兒

11月12日是第11個(gè)“世界肺炎日”，今年的主題是“終止可預(yù)防的肺炎死亡”。世界肺炎日于2009年11月2日由全球近百個(gè)組織和機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)盟——全球消滅兒童肺炎聯(lián)盟發(fā)起，并確定每年的11月12日是世界肺炎日。肺炎是全世界兒童因感染導(dǎo)致死亡的主要原因，是5歲以下兒童死亡的首要原因，是高醫(yī)療資源消耗和高死亡率的疾病，但同時(shí)也是一種可防可治療的疾病。

親了一口竟感染肺炎

呼吸道疾病的高發(fā)季不要隨意親吻小孩

“肺炎?娃娃怎么會(huì)是肺炎，她又不咳嗽?”世界肺炎日剛過去兩天，家住高新區(qū)的陳女士便遭遇了人生的重大打擊——3歲的女兒朵朵患上了肺炎。陳女士說，前段時(shí)間，幼兒園組織班上的小朋友參加外出慰問活動(dòng)，回來后朵朵的精神狀態(tài)一直不好，后來竟莫名其妙發(fā)起了高燒。由于朵朵沒有咳嗽，她便給娃娃用了退燒藥，情況稍為好轉(zhuǎn)。然而，這樣的好景持續(xù)不長，僅僅過了一天，朵朵又發(fā)燒了，溫度一直居高不下，最高竟燒到了39度，吃退燒藥也沒有用。摸著女兒滾燙的身體，心急的陳女士將她抱到成都市婦女兒童中心醫(yī)院就診，一檢查才得知，朵朵竟是重癥肺炎，需要立即入院治療。

“醫(yī)生說，可能就是那天參加活動(dòng)，被一個(gè)親她的老奶奶傳染了。你看這都4天了，這燒一直沒退下來……”病床上，輸著液的朵朵因?yàn)椴皇娣?，不時(shí)扭動(dòng)著小小的身軀，陳女士一臉憔悴地看著朵朵，十分心疼。陳女士對記者說，當(dāng)天的活動(dòng)上，可愛的朵朵成了全場焦點(diǎn)，一位慈祥的老奶奶特別喜歡她，抱著她眉開眼笑，還在她的臉上親了一口……沒想到，這次活動(dòng)，竟然讓女兒付出了如此慘痛的健康代價(jià)。

成都市婦兒中心醫(yī)院兒童呼吸科主任艾濤介紹：每年11月至次年的4月，是上呼吸道疾病的高發(fā)時(shí)節(jié)。近段時(shí)間，醫(yī)院收治的重癥肺炎占住院人數(shù)的60%以上，其中以早產(chǎn)兒、低體重兒、先心病兒和剛出生的二孩居多，特別是二孩家庭，常常出現(xiàn)老大傳染老二或老二傳染老大的情況，甚至還有老年人傳染小朋友的情況。

肺炎是侵害兒童健康的“頭號(hào)殺手”，也是危害老年健康的“罪魁禍?zhǔn)?rdquo;。肺炎是世界范圍多發(fā)的嚴(yán)重感染性疾病，對兒童的危害尤為嚴(yán)重。這是因?yàn)閮和瘷C(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，抵抗力弱，容易受到各種微生物侵犯，尤其是6個(gè)月到2歲的兒童。同時(shí)，兒童感冒如沒有及時(shí)規(guī)范治療，也有可能引起肺炎。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約有70-100萬5歲以下兒童死于肺炎球菌引發(fā)的疾病，在全球范圍內(nèi)大約每15秒鐘就會(huì)因肺炎而奪去一個(gè)孩子的生命。肺炎之所以被稱作侵害兒童健康的“頭號(hào)殺手”，是因?yàn)榉窝资菍?dǎo)致所有5歲以下兒童死亡的主要原因。

由于肺炎由病毒、細(xì)菌或真菌引起，它可通過多種方式傳播。一個(gè)咳嗽或噴嚏都有可能將帶有肺炎球菌的飛沫傳播給兒童;對于老人來說，因身體抵抗力差，或患有基礎(chǔ)性疾病，也容易被細(xì)菌病毒侵入。孕婦由于其生理特征，免疫受到一定抑制，因而孕期合并肺炎的幾率也大。孕婦、哺乳期女性不能接種肺炎疫苗，這使得孕前預(yù)防尤為重要。

專家建議：家長應(yīng)做好娃娃的衛(wèi)生保健和教育工作，家有2歲以下幼兒的家長一定要十分重視孩子的疫苗接種工作。尤其是針對被稱為嬰幼兒“健康殺手”的侵襲性肺炎球菌疾病，盡早接種疫苗可以有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，為孩子的健康成長構(gòu)筑“第一道防線”。

值得家長們注意的是：千萬不要讓人隨意親吻娃娃，特別是大人有呼吸道感染、咳嗽或打噴嚏時(shí)，要用紙巾或手帕捂住口，避開直接對著孩子;在護(hù)理孩子以及和孩子玩耍時(shí)請主動(dòng)戴上口罩。

并非危言聳聽

肺炎會(huì)引起腦膜炎、菌血癥等后遺癥

周一上午8點(diǎn)，四川省人民醫(yī)院溫江醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心陳蕓主任剛剛上班，科室外走廊上已擠滿了等待看病的小患者，他們嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)戴著口罩，時(shí)不時(shí)傳來一陣低低的咳嗽聲。陳蕓看了一眼掛號(hào)統(tǒng)計(jì)，僅僅一個(gè)上午，她的號(hào)已經(jīng)排到50多個(gè)。

從8時(shí)開始一直到11點(diǎn)35分，陳蕓忙得連水都沒喝一口。“沒時(shí)間呀，我盡量不喝水，避免上廁所，省出來的時(shí)間就能多看一個(gè)娃娃。最近這段時(shí)間，感染呼吸道疾病的娃娃特別多，特別現(xiàn)在又是流感季，因流感造成的肺炎患兒更多……”陳蕓抽空對記者說。

話音剛落，一對夫妻抱著10個(gè)月大的娃娃進(jìn)來了。“娃娃發(fā)燒，感覺呼吸特別重，仔細(xì)一聽背部還有呼嚕呼嚕類似風(fēng)扇轉(zhuǎn)動(dòng)的聲音……”媽媽很有經(jīng)驗(yàn)，一坐下來就急忙將癥狀說了一遍。陳蕓仔細(xì)檢查后高度懷疑是肺炎，遂開出了肺部掃描和血相檢查等檢查單。下午出來的檢查結(jié)果印證了她的懷疑：這個(gè)10個(gè)月的小男孩確診是肺炎，立即收治入院。

什么是肺炎?陳蕓說，人體的肺由稱為肺泡的小氣囊組成，通過細(xì)支氣管和外界相通，健康人正常呼吸時(shí)會(huì)充滿氣體。人體通過肺部進(jìn)行氣體交換，從而吸入氧氣排出二氧化碳，吸入的氧氣供給全身以維持重要器官的功能。肺炎是各種病原微生物和其他非感染因素(如吸入、過敏等)等導(dǎo)致的炎性病變，患肺炎時(shí)肺泡內(nèi)充滿了液體，會(huì)影響氣體的交換功能從而限制氧的攝入，人體會(huì)因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致一系列嚴(yán)重的癥狀。

她說：肺炎一般由感染因子造成，這些感染因子包括細(xì)菌、病毒、支原體和真菌等。

據(jù)了解，肺炎的常見感染因子有：肺炎球菌。它是兒童細(xì)菌性肺炎的最常見起因，全球5歲以下兒童疫苗可預(yù)防疾病死因中肺炎球菌性疾病占28%，居首位。中國5歲兒童患病病例數(shù)居全球第二位，占12%;6歲以下兒童鼻咽部肺炎球菌攜帶率為30%-50%，而成人攜帶率為4%-12%，青少年攜帶率為8.2%，相比之下，嬰幼兒更易受肺炎球菌侵襲，可引起肺炎球菌性疾病。75%的肺炎球菌發(fā)生于2歲以下兒童，如不及時(shí)治療，還可引起肺炎球菌腦膜炎、菌血癥性肺炎、菌血癥、骨髓炎、敗血癥關(guān)節(jié)炎、蜂窩織炎、腦膿腫、心包炎和心內(nèi)膜炎等后遺癥。約每3個(gè)肺炎球菌性腦膜炎患兒中，就會(huì)有超過1個(gè)出現(xiàn)后遺癥。即使接受治療，幸存者中長期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率可高達(dá)24.7%，而在發(fā)展中國家，肺炎球菌性腦膜炎的病死率達(dá)50%。

除了肺炎球菌，呼吸道合胞病毒和支原體感染也是肺炎常見的誘因。呼吸道合胞病毒是年齡不足2歲，尤其6個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒病毒性肺炎的最常見起因，也是毛細(xì)支氣管炎的最常見病原體，在冷暖交替季節(jié)，如冬春季多發(fā);再次是支原體感染，它是介于細(xì)菌和病毒之間的一種病原體，學(xué)齡期兒童常見。

流感讓肺炎更具殺傷力

6月齡前的寶寶格外需要接種肺炎球菌疫苗

流感與肺炎，常常狼狽為奸。

感染流感后，人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)會(huì)連續(xù)抗擊流感病毒，此時(shí)，肺炎球菌就會(huì)乘虛而入，引起突發(fā)性發(fā)熱、肌肉痛和咳嗽乏力等癥狀，嬰幼兒、老年人及體弱者患流感后易發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。流感的傳染力較強(qiáng)，更需引起注意的是它作為導(dǎo)火索，可讓平時(shí)潛伏在人體周圍的肺炎球菌更加具有殺傷力，而肺炎球菌的存在也提升了流感病毒的傳播效果。

成都市婦兒中心醫(yī)院兒童呼吸科主任艾濤說，對于6月齡以內(nèi)的寶寶，其免疫力主要依靠出生時(shí)從媽媽身體獲得的母傳抗體。母傳抗體水平在寶寶出生時(shí)最高，隨著嬰幼兒成長逐步降低，在6月齡時(shí)降至最低。此時(shí)嬰幼兒自身對病原感染的免疫力極低，便給細(xì)菌和病毒提供了最佳入侵機(jī)會(huì)，進(jìn)入對感染性疾病的易感階段。此時(shí)的“免疫力空窗期”也就成了“小兒感染性疾病高發(fā)期”，因此，肺炎是流感最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

流感病毒合并細(xì)菌感染會(huì)增加流感病死率。其中，肺炎球菌是常見的致病菌。原來，流感與肺炎球菌感染具有協(xié)同作用，一方面流感病毒能損傷呼吸道上皮層，使肺炎球菌更易定植;同時(shí)病毒導(dǎo)致的其他病理變化也有利于肺炎球菌致病。另一方面，肺炎球菌也能增強(qiáng)流感病毒的致病力。因此，面對流感與肺炎球菌的雙重威脅，對于流感高危人群，比如老人、兒童均應(yīng)接種流感疫苗進(jìn)行預(yù)防。然而，頗為嚴(yán)峻的是，6月齡前的寶寶不能接種流感疫苗，無法獲得流感疫苗的特異性免疫保護(hù)。因此，為了預(yù)防流感和肺炎球菌，6月齡前的寶寶格外需要接種肺炎球菌疫苗，為寶寶構(gòu)筑免疫防火墻。

殘酷的現(xiàn)實(shí)：肺炎肆虐全年齡段

吸煙是成年人感染肺炎球菌最大的危險(xiǎn)因素

我國5歲以下兒童肺炎球菌性感染病例數(shù)占全球第二位，僅次于印度。因肺炎球菌感染死亡病例數(shù)為全球第10位，每年大約有3萬名5歲以下兒童死于肺炎球菌感染。該數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Hib感染導(dǎo)致的死亡病例數(shù)。在亞太地區(qū)，每分鐘約有1名兒童死于肺炎球菌性肺炎。事實(shí)上，由于我國基層醫(yī)院對肺炎球菌感染的治療方式通常為使用抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療。因此，在我國肺炎球菌的感染狀況有可能被低估。

娃娃容易感染肺炎，那我們大人抵抗力強(qiáng)，是不是就不容易患上肺炎了?這是許多人普遍存在的認(rèn)知。然而，記者在采訪中了解到，現(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比想象中更加殘酷。

兒童因機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，抵抗力弱，容易受到各種微生物侵犯，尤其是6個(gè)月到2歲的兒童。同時(shí)，65歲以上的老人，或者有慢阻肺、糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的患者也都是肺炎的高危人群。

如果老人本來就患有哮喘、慢阻肺、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張等慢性病，或者老年人有心臟疾病或者腎臟功能不全等問題，就更加需要接種疫苗來預(yù)防肺炎的發(fā)生，降低合并感染帶來的疾病風(fēng)險(xiǎn)。

除了老人和小孩，自身有免疫缺陷的青壯年，也要非常警惕肺炎球菌感染，這些特殊人群也應(yīng)該是疫苗接種的重點(diǎn)人群。

此外，預(yù)防接種的重點(diǎn)人群還包括呼吸系統(tǒng)疾病方面患有慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者、慢性心臟病患者、糖尿病、慢性肝病和肝硬化患者、慢性腎功能衰竭及腎病綜合征患者。免疫功能受損的HIV感染者、血液腫瘤患者、泛發(fā)性惡性腫瘤患者、器官移植和骨髓移植受者也包含在內(nèi)。

《肺炎球菌性疾病免疫預(yù)防專家共識(shí)(2017版) 》中特別提到，吸煙是成年人感染肺炎球菌的最大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙可能導(dǎo)致口腔產(chǎn)生肺炎球菌定植，隨著年吸煙量的增加，患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂的2016版《中國成人CAP診治指南》，是指導(dǎo)臨床醫(yī)生規(guī)范化診治的技術(shù)指南。其中關(guān)于預(yù)防的內(nèi)容中特別指出“肺炎球菌疫苗，可減少特定人群罹患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗可覆蓋我國70%-80%的肺炎鏈球菌血清型，有良好的免疫原性。”指南還提到“聯(lián)合應(yīng)用肺炎球菌疫苗和流感疫苗，可降低老年患者的病死率”。

我省醫(yī)保可支付二類疫苗

接種疫苗仍是最有效的手段

冬季正是呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)的時(shí)節(jié)，呼吸系統(tǒng)疾病已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一，也已成為我國重點(diǎn)疾病防控任務(wù)和挑戰(zhàn)。無處不在的肺炎球菌正威脅著嬰幼兒和老年人的健康。相比于患病后被動(dòng)治療，積極主動(dòng)的預(yù)防才是對抗肺炎球菌性疾病的上策。

根據(jù)WHO最新立場文件顯示的新增證據(jù)，在5歲以下兒童中，75%侵襲性肺炎球菌性疾病和83%肺炎球菌性腦膜炎患者為2歲以下兒童，8.7%-52.4%肺炎患者為6月齡以下的嬰兒。鑒于肺炎球菌疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)，肺炎球菌相關(guān)疾病被WHO列為需極高度優(yōu)先使用疫苗預(yù)防的疾病。因此，從寶寶1.5月齡開始，應(yīng)盡早接種肺炎球菌疫苗等相關(guān)疫苗，避免寶寶因免疫力逐漸降低而感染嚴(yán)重疾病。

據(jù)了解，目前中國市場上有2種肺炎球菌疫苗：13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗(PCV13)和23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)。PPV23在2歲以下兒童中免疫效果較差，且無法通過重復(fù)接種增強(qiáng)免疫效果，因此國際上多數(shù)國家將免疫效果更佳的13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗納入國家免疫規(guī)劃，為兒童、中青年和老年人接種。目前13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗已在全球160多個(gè)國家獲批上市，其中超過125個(gè)國家將其納入本國的國家免疫規(guī)劃。

對于老年人群體，肺炎球菌引發(fā)的社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率高、治療難度大、死亡率高，接種PCV13疫苗可以更有效地預(yù)防該類疾病，已經(jīng)有112個(gè)國家批準(zhǔn)PCV13疫苗在全人群中接種。在我國，PCV13目前僅批準(zhǔn)在2歲以下嬰幼兒中使用，未來隨著更多基于本國臨床使用證據(jù)的出現(xiàn)，這種疫苗也有望擴(kuò)展到老年群體接種。

“接種疫苗是人體獲得抗體、預(yù)防疾病的一種有效途徑，同時(shí)，預(yù)防接種作為預(yù)防傳染病最經(jīng)濟(jì)有效的手段，在我國取得了顯著成效。”成都市疾病預(yù)防控制中心規(guī)劃免疫科黃蓉娜科長告訴記者，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)，隨著四十多年來疫苗的普及，我國多種傳染病發(fā)病率顯著下降。

令人欣慰的是：雖然肺炎球菌是引起兒童和老年人細(xì)菌性感染的首要病原菌，但只要及時(shí)預(yù)防，肺炎仍然可防可控。

接種疫苗是目前最經(jīng)濟(jì)、有效、安全、方便的預(yù)防傳染病的方法之一。據(jù)了解，目前成都市有400多家具有疫苗接種資質(zhì)的接種門診，凡在我市居住的小朋友，不論本地還是外地兒童，都可到現(xiàn)居住地所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等預(yù)防接種門診接種，享受同質(zhì)均等的醫(yī)療服務(wù)。

同時(shí)，記者還從成都市疾控中心了解到：我省醫(yī)?？芍Ц兜诙愐呙缃臃N費(fèi)用。從2019年3月1日起，全省范圍內(nèi)非免疫規(guī)劃疫苗接種也可通過個(gè)人或其家庭成員的個(gè)人醫(yī)保賬戶進(jìn)行支付。(成都日報(bào)記者 余星雨 文/圖)